طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت (WHO) یک اپیدمی جهانی از بیماری دیابت در شرف وقوع است که علت اصلی آن افزایش اضافه وزن، چاقی و بی‌تحرکی در بین جوامع مختلف جهانی است و پیش‌بینی می‌شود که شمار کلی مرگ و میر ناشی از بیماری دیابت ظرف ١٠ سال آینده به بیش از ٥٠ درصد افزایش پیدا کند.
بنا بر این گزارش، تعداد کودکان مبتلا به دیابت نوع دوم که در گذشته بسیار نادر بوده، در کل جهان افزایش یافته است، ضمن این‌که ٨٠ درصد از مرگ و میرهای ناشی از ابتلا به دیابت هم‌اکنون در کشورهای کم درآمد یا با درآمد متوسط بروز می‌کند و فقدان آگاهی درباره بیماری دیابت می‌تواند به بروز مشکلات و عواقب نامطلوبی برای این بیماران همچون نابینایی، قطع عضو و ابتلا به نارسایی‌های کلیوی منجر شود.
شاید همه این واقعیت‌ها را ده‌ها بار از زبان متخصصان و کارشناسان شنیده باشیم، اما فقط شنیدن دردی را دوا نمی‌کند، چراکه هنوز هم اتفاق خاصی در رابطه با کاهش تعداد این بیماران نیفتاده است.
دکتر علیرضا استقامتی، عضو کمیته کشوری کنترل دیابت و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران از ناگفته‌های این بیماری ناتوان‌کننده بیشتر می‌گوید.
- آقای دکتر، برای شروع، از وضعیت شیوع دیابت در کشورهای مختلف صحبت می‌کنید؟
در حال حاضر در دنیا چیزی حدود 245 میلیون بیمار دیابتی داریم ولی تا سال 2025 تخمین زده می‌شود که 380 میلیون نفر بیمار دیابتی در دنیا وجود داشته باشد. این یعنی دیابت یک اپیدمی جهانی است که عواقب اجتماعی، اقتصادی و انسانی آن بر کسی پوشیده نیست. همین مسئله هم باعث شد در 21 دسامبر سال 2006 مجمع عمومی سازمان ملل اعلام کند که دیابت بعد از ایدز یک معضل جهانی سلامت است و این به صورت قطعنامه صادر شد.
- با این اوصاف، چقدر از بودجه سلامت کشورها صرف هزینه‌های این بیماری می‌شود؟
ببینید، هزینه‌های افراد دیابتی، 2 تا 3 برابر افراد غیر‌دیابتی است. علاوه بر این دیابت، هم روی کیفیت زندگی فرد اثر می‌گذارد، هم روی کیفیت زندگی جامعه. البته تمام این‌ها به غیر از این است که دیابت منجر به مشکلات و ناتوانی‌ها و مرگ زود‌رس می‌شود. ولی به طور کلی سازمان جهانی بهداشت اعلام کرده که بین 5 تا 10 درصد از سرانه سلامت کشورها صرف بیماری دیابت می‌شود. به طوری که در سال 2000 در سیستم NHS انگلستان برای مراقبت از بیماران دیابتی تیپ دو 2 میلیارد پوند هزینه شد. یعنی چیزی حدود 5 درصد هزینه‌های خدمات سلامت در این کشور.
- بالا رفتن این هزینه‌ها با عقب‌افتادگی یا پیشرفت کشورها رابطه دارد؟
بله، یقینا، به عنوان مثال هزینه مستقیم دیابت برای هر بیمار در کشور آرژانتین 330 دلار، در فرانسه 675 دلار و در دانمارک 3500 دلار است و این نشان می‌دهد که هرچه کشورها پیشرفته‌تر باشند، سرویس‌های درمانی بهتری را ارائه می‌دهند و در نتیجه این هزینه‌ها بالا می‌رود. همچنین در کانادا در سال 13 میلیارد دلار هزینه بیماران دیابتی در نظر گرفته شده و در آمریکا که یک کشور پیشرفته است، هزینه‌های دیابت در سال2002، 132 میلیارد دلار بوده است.
- شما از هزینه‌های بیماران دیابتی در کشورهای دیگر گفتید. اما اطلاعات ما در مورد دیابتی‌ها در ایران هم فقط در همین حد است که تعداد آنها رو به افزایش است. با این حال آیا مطالعه جامع یا برآوردی علمی و دقیق از این هزینه‌ها با توجه به آمار بیماران در کشور وجود دارد؟
تا به حال اگر هم آماری اعلام شده، از نظر من آمار درستی نبوده است، چون هیچ‌وقت مطالعه جامعی در این مورد انجام نشده و ما فقط به یک سری از آمارهای کلیشه‌ای اکتفا کرده و در تمام رسانه‌ها آنها را اعلام کردیم. ولی مطالعه‌ای که ما در شهر تهران و در سال 84 و 85 انجام دادیم، نشان داد که طبق برآوردهایی که در کشور ما وجود دارد، میزان کل اعتبار و پولی که در کشور صرف سیستم سلامت می‌شود چیزی حدود 13 میلیارد دلار است، یعنی 12 هزار و 700 میلیارد تومان.
- چقدر از این هزینه صرف بیماران دیابتی شده است؟
هزینه‌های بیماران دیابتی در شهر تهران و در سال 84 و 85، 140 میلیارد تومان بوده است، ولی چون شیوع دیابت و عوارض آن در کشور بالاست و در حال حاضر 2 میلیون و 200 هزار نفر بیمار شناخته‌شده داریم، چیزی حدود 1/1 میلیارد دلار هزینه درمان دیابتی‌ها و عوارض بیماری آن‌هاست که اگر به عدد 13 میلیارد دلار نگاه کنیم، حدود 9 درصد از کل بودجه هزینه‌های سلامت در کشور ما صرف بیماران دیابتی می‌شود یعنی یک تریلیون تومان. این آمار در واقع نشان می‌دهد که به دیابت باید توجه خاصی شود.
- اصلا چرا دیابت این هزینه‌ها را ایجاد می‌کند؟
- این سوال خیلی خوبی است، چون خیلی از مردم هنوز علت این هزینه‌ها را نمی‌دانند. هزینه‌های دیابت شامل درمان این بیماران، مراجعات پزشکی و رفت و آمدها، داروها و درمان عوارض است. در مطالعه‌ای که ما انجام دادیم، میزان عوارض دیابتی‌ها در مقایسه با غیر‌‌دیابتی‌ها به این صورت است: سکته‌های مغزی 13 برابر، سکته‌های قلبی5/9 برابر، عوارض کلیوی 5/12 برابر، عوارض چشمی، 5/5 برابر، اورژانس‌ها 5/8 برابر و قطع اندام 4 برابر. این آمار تکان‌دهنده است و طبیعتا این عوارض وقتی ایجاد شد، درمان ناشی از آنها از قبیل تخت‌های سی‌سی‌یو به علت سکته‌های قلبی، دستگاه‌های دیالیز، معاینات چشمی و ... باید حتما به اندازه کافی باشد.
- با این حال باز هم می‌توانیم بگوییم که برآورد قطعی این هزینه‌ها هنوز وجود ندارد؟
حتما همینطور است. چون علاوه بر این موارد، قطع اندام در این بیماران ضربه‌های روانی جبران‌ناپذیری را به بیمار می‌زند. پس درمان‌های روانی و از کارافتادگی فرد دیابتی مربوط به هزینه‌های غیر‌قابل برآورد می‌شود، به طوری که این هزینه یک تریلیون تومانی، حد‌اقل هزینه‌های درمانی بیماران دیابتی در کشور است.
- با این حال از زبان مسئولان می‌شنویم که دیابت بیماری پرعارضه و شایعی است، تا کی باید این حرف‌ها تکرار شوند؟
معضل اساسی ما همین‌جاست. تمام این مشکلات نشان می‌دهد که ما باید به سمت مدیریت درمان دیابت برویم. اما ما فراموش کرده‌ایم دیابت یک بیماری مزمن است که تا آخر عمر با بیمار باقی می‌ماند. بیمار دیابتی از بیماری‌اش خسته می‌شود، این بیماری برایش محدودیت‌آور است. همین رژیم غذایی و ورزش کردن و مصرف داروهای مختلف برایش رنج‌آور است. پس دیابت درمان‌های متعددی را می‌طلبد و طبیعی است که کنترلش مشکل باشد. پس اینجاست که نقش مدیریت بیماری باید پر‌رنگ شود، چون مسلما در سال 86 و سال‌های آتی این هزینه‌ها افزایش می‌یابد.
- به نقاط ضعفمان در این مدیریت به حاشیه رفته، اشاره می‌کنید؟
مهم‌ترین ضعف برای این مدیریت بحث شیوع دیابت در کشور است. در بررسی شیوع دیابت در کشور در مرکز کنترل بیماری‌ها در وزارت بهداشت مطالعه‌ای انجام شد و مشخص شد که شیوع این بیماری در کشور ما 7/7 درصد است. این رقم در جوامع شهری 8/6 درصد و در جوامع روستایی 5/7 درصد است. البته با این که دیابتی‌های شناخته شده 2 میلیون و 200 هزار نفر هستند، نیمی از آنها از بیماری خود اطلاعی ندارند. در مجموع 5/3 تا 4 میلیون نفر مبتلا به بیماری دیابت در ایران هستند. از نظر آماری وزارت بهداشت اطلاع کافی در مورد بیماری دیابت در کل کشور و به تفکیک استان‌ها، جنسیت، دهه‌های سنی و ... دارد. از هزینه‌ها هم باخبریم. ولی سوال اساسی اینجاست که چرا به دنبال این نیستیم که یک بیمار دیابتی چطور باید یک زندگی سالم داشته باشد و چطور درمانش درمان موثر و مناسبی باشد.
- پس ضعف دوم، مدیریت همین بحث درمان است. این‌طور نیست؟
همینطور است، درمان‌هایی که ما در کشور داریم با درمان‌های ایدهآل فاصله دارد. البته اخیرا در رابطه با درمان دیابت، قرص‌های خوراکی و انسولین‌های جدیدی وارد بازار شده که بخشی از این قرص‌های خوراکی خوشبختانه به داروهای در دسترس افزوده شده است. ولی باز هم در این میان مسئله فراموش‌شده که یکی از پایه‌های درمان است، بحث آموزش است، چون اگر ما بیمار دیابتی را نسبت به بیماری خودش آگاه نکنیم، نمی‌توانیم انتظار کاهش عوارض یا حتی هزینه‌های درمان را داشته باشیم.
- به نظر می‌آید آموزش دادن به بیمار را هم محدود به یک‌سری از اطلاعات کلی به بیمار کردیم.
متاسفانه ما به بیمار فقط می‌گوییم تو دیابت داری و باید دارو بخوری. در حالی‌که آموزش باید به شکل کاملا سیستماتیک و با برنامه به بیمار منتقل شود، به این معنا که ما باید یک سری از پرستارهای آموزش‌دهنده را در اختیار بیمار قرار دهیم، چون پزشکان متخصص به علت محدودیت وقت و تعدد بیماران به اندازه کافی نمی‌توانند این آموزش‌ها را به بیمار بدهند. همچنین این آموزش‌ها باید تداوم داشته باشند.
- هزینه‌بر بودن مقوله آموزش را نمی‌توان نادیده گرفت. به نظر شما این کار زمانی میسر نیست که بیمه‌ها به این قسمت از درمان بیمار علاوه بر تحت پوشش دادن یک سری از داروها توجه کنند؟
دقیقا همینطور است، آموزش هم نیاز به بیمه دارد که الان متاسفانه این موضوع اصلا به رسمیت شناخته نمی‌شود. ما فکر می‌کنیم که درمان فقط قرص و آمپول است، در حالی که آموزش را همیشه نادیده می‌گیریم.
- با این حال به غیر از بحث آموزش، هنوزهم بیمه‌ها تمام درمان‌های دارویی را تحت پوشش قرار نداده‌اند.
ببینید، خوشبختانه در کشور ما برای داروی این بیماران یارانه در نظر گرفته شده است و انسولین‌های جدید هم که در دنیا استفاده می‌شوند، وارد چرخه دارویی کشور شده‌اند منتها مشکل این است که هزینه این انسولین‌ها بسیار بالا است و در توان همه بیماران نیست که آنها را تهیه کنند و گاهی این انسولین‌ها تا 100 برابر انسولین‌های داخلی هزینه دارند.
البته منظور من این نیست که از فردا دیگر برای کسی انسولین داخلی تجویز نکنیم و فقط به نوع خارجی به علت کیفیت بالای آن اکتفا کنیم، بلکه این داروها هم باید با نظارت تجویز شوند ولی برای همین تجویز‌ها هم باید حمایت بیمه‌ها را بگنجانیم. و من باز هم می‌گویم که ما خوشبختانه درمان‌های جدید دیابت را وارد کشور کردیم ولی متاسفانه شرایطی را فراهم نکردیم که تمام بیماران بتوانند به علت هزینه‌های بالا از این درمان‌ها استفاده کنند.
- همیشه می‌گوییم کیفیت زندگی بیماران و تامین رفاه این قشر از جامعه نکته‌ای بسیار مهم است که باید علاوه بر هزینه‌های درمان به آن توجه ویژه‌ای کنیم. در حال حاضر کیفیت زندگی این بیماران در جامعه ما چگونه است؟
اگر ما می‌گوییم طبق قانون اساسی موظفیم که رفاه شهروندان را فراهم کنیم، باید احساس خوب زندگی کردن را برای این بیماران هم ایجاد کنیم و تا جایی که می‌توانیم باید روش‌های درمانی را برای کیفیت زندگی بهتر ایجاد کنیم مثلا خیلی از بیماران دیابتی تزریق انسولین برایشان یک معضل است، خیلی از این بیماران تنها زندگی می‌کنند، خیلی از آنها افرادی مسن هستند که مشکل دید برای تزریق دارند، افراد کم‌سواد، یا کودکانی که از تزریق می‌ترسند و... هم شامل این قشر می‌شوند.
- برای سهولت تزریق در این قشر چکار باید کرد؟
الان قلم‌هایی هستند که به راحتی انسولین تزریق می‌کنند و نیازی به سرنگ ندارند و معمولا درد ایجاد نمی‌کنند. این قلم‌ها در کشور هستند ولی هزینه آنها بسیار بالاست و اینجاست که باز هم بیمه‌ها نقش اساسی خود را باید ایفا کنند و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور باید یک جایگاه ویژه برای این بیماری درنظر بگیرد.
- به غیر از تزریق انسولین چطور؟
نکته مهم دیگر در رابطه با کنترل دیابت، کنترل میزان قند خون در منزل است. ما نمی‌توانیم بگوییم بیمار دیابتی که قند خونش را 2 تا 3 ماه یک بار چک می‌کند، کنترلش ایدهآل است و چاره‌ای جز این که کنترل قند خون با دستگاه گلوکومتر را در منزل رواج دهیم نداریم که این اقدام هم در کشور ما در حد ایدهآل نیست.
- صحبت دیگری هم باقی مانده؟
ما از بحث آموزش دادن به بیماران صحبت کردیم، ولی نباید فراموش کنیم که آموزش پزشکان نیز بسیار مهم است. در حال حاضر یک سوم بیماران دیابتی را پزشکان عمومی درمان می‌کنند و این به معنای آموزش همه‌جانبه دادن به این پزشکان است، چون پزشکان متخصص غدد به راحتی نمی‌توانند در دسترس بیمار بخصوص در شهرستان‌ها باشند.
ولی به طور کلی باز هم تاکید می‌کنم که درمان دیابت نیاز به یک استراتژی همه‌جانبه دارد که هر کسی در جای خودش در نظام سلامت کشور باید به وظایفش در قبال این بیماری عمل کند. دیابت در دنیا به دلیل شیوه زندگی غلط رو به افزایش است و فراموش نکنیم که ایران هم جزو کشورهایی است که این بیماری در آن شیوع بالایی دارد.
